First Report of Injury – Southam and Associates

Employee's Name / Nombre del empleado *

First

Last

Company/La compañía *

Address/la dirección

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

Social Security Number/ el número de la seguridad social *

Birthdate/ La fecha de Nacimiento *

Cell Phone Number/ el número de cellular *

Job Title/ el cargo *

Date and time of injury/ Fecha y hora de la lesion *

Date

Time

Body Part/ La parte del cuerpo *

Body Part Area/ área de la parte del cuerpo *

Detailed description of injury (Who, what, when, where, and how)/ Descripción detallada de la lesión (quién, qué, cuándo, dónde y cómo) *

Address of accident / or / location/ Dirección del accidente / o / ubicación *

Witnesses? If yes, please list the name of the witness/ ¿Testigos? En caso afirmativo, sírvase indicar el nombre del testigo

Equipment or tools involved/ Equipos o herramientas involucrados *

Did employee seek medical care/ ¿El empleado buscó atención médica? *

Name of clinic/ Nombre de la clínica

Is or will there be any time lost from work/ ¿Hay o habrá algún tiempo perdido del trabajo? *

Date returned to work/ Fecha de regreso al trabajo

Leave blank if unknown

Supervisor/ el supervisor *

Work Status/ Estado del trabajo *

Paid in full for day of incident/ Pagado en su totalidad por el día del incidente? *

Injury caused by a non-employee? *

Any concerns regarding injury? If yes, please explain/ ¿Alguna preocupación con respecto a las lesiones? En caso afirmativo, sírvase explicar

Additional Comments, if needed/ Comentarios adicionales, si es necesario